Основными симптомами при болезнях органов дыхательной системы являются одышка, кашель, выделение мокроты, кровохаркание и боль.
Одышка
Одышка (dyspnoe), может быть различного происхождения. Здесь мы остановимся лишь на одышке, имеющей в своей основе нарушение функции дыхательного аппарата. Причины одышки при этом могут быть со стороны воздухоносных путей - препятствия для прохождения воздуха; со стороны легочной ткани - уменьшение дыхательной поверхности, уменьшение эластичности; со стороны плевры - скопление жидкости в ее полости, сращения; со стороны дыхательных мышц - слабость, парез или спазм их; со стороны грудной клетки - окостенение хрящей, уменьшение ее подвижности. Одышка эта по существу своему механического характера и связана главным образом с недостаточным поступлением в легкие воздуха и, следовательно, недостаточной их вентиляцией. В возникновении одышки и в этих случаях играет роль ацидоз, развивающийся при недостатке кислорода за счет перехода в кровь недоокисленных продуктов межуточного обмена (молочной кислоты и др.). По своему характеру легочная одышка может быть инопираторная, экспираторная и смешанная.
Инспираторная одышка, при которой затруднен главным образом вдох, характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (в носу, глотке, гортани, трахее). Дыхание при этом замедлено, и при сильных степенях сужения дыхательных путей вдох становится громким (звук присасывания воздуха - stridor).
Экспираторная одышка - с затрудненным выдохом - наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма).
Смешанная одышка, при которой затруднены обе фазы дыхательных движений, типична для уменьшения дыхательной поверхности легких, от чего бы она ни зависела - от воспаления легких, их сдавления (при плеврите, пневмотораксе, высоком стоянии диафрагмы), при отеке легких и т. д. При этой форме одышки дыхание учащено.
Очень сильная, граничащая с асфиксией и внезапно наступающая одышка называется удушьем. Удушье развивается, например, при спазме голосовых связок, при остром отеке легких, при разлитом фибринозном бронхите, при закупорке крупной ветви легочной артерии, при быстром развитии большого экссудата при плеврите.
Удушье, наступающее приступами, называется астмой. Примером астмы, связанной с изменениями в дыхательной системе, является так называемая бронхиальная астма, при которой непосредственной причиной одышки служит спазм мускулатуры мелких бронхов. Затрудненное дыхание при этом ощущается главным образом при выдохе.
Одышка при заболеваниях органов дыхания появляется таким образом в следующих случаях:
1) при сужениях верхних дыхательных путей - гортани, трахеи (попадание инородных тел, спазм, воспаление, новообразования);
2) при сужении бронхиальных разветвлений (различные бронхиты, особенно бронхиолит, спазм бронхов при бронхиальной астме);
3) при поражении легочной ткани (воспаление легких, особенно крупозное, уменьшение эластичности легочной ткани при эмфиземе);
4) при сдавлении легких (экссудативный плеврит, пневмоторакс);
5) при затруднении для спадения легких (плевральные сращения, заращение плевральных полостей);
6) при затруднении для расправления легких (рубцовые изменения в легких, сморщивание - фиброз - их);
7) при нарушении подвижности грудной клетки (окостенение реберных хрящей);
8) при нарушении функции дыхательных мышц, главным образом диафрагмы (паралич или спазм ее).
Кашель
Кашель - рефлекторно-защитный акт. Рефлекторная дуга его идет следующим путем: от разветвлений блуждающего нерва (раздражения со стороны трахеи и бронхов) и верхнего гортанного нерва - n. laryngeus superior (раздражения со стороны гортани), через кашлевой центр (в продолговатом мозгу по соседству с дыхательным центром и центром г. vagi) к двигательным нервам - п. laryngeus inferior (к мышцам гортани), п. phrenicus (к диафрагме) и соответствующим спинномозговым нервам (к другим дыхательным хмышцам). Рефлекторные раздражения к дыхательному центру могут идти в отдельных случаях и из других мест: из полости носа - по n. trigeminus; из полости зева - по n. glosso-pharyngeus; со стороны различных внутренних органов (желудок, печень и др.) - по n. vagus. Наиболее чувствительными считают два места: 1) межчерпаловидное пространство в гортани и 2) бифуркацию трахеи. Кашель может быть и центрального происхождения (произвольный, нервный, истерический кашель). В таких случаях раздражение идет из коры головного мозга к дыхательному центру. Влиянием мозговой коры объясняется и способность задерживать кашель. С этим связана возможность кашлевой дисциплины, например у туберкулезных больных.
Механизм кашлевого толчка сводится к глубокому вдоху с последующим внезапным и усиленным выдохом, причем начало выдоха происходит при закрытой голосовой щели. Кашлевой толчок - это как бы воздушный выстрел через суженную голосовую щель.
При оценке семиологического значения кашля нужно обращать внимание на его ритм, тембр и характер, на время его появления и обстоятельства, при которых он появляется или которые его сопровождают.
По ритму можно выделить три формы кашля:
1) кашель в виде отдельных кашлевых толчков, так называемое покашливание; наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкулеза, иногда у нервных людей;
2) кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками - легочно-бронхиальный кашель;
3) приступообразный кашель - при попадании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, при бронхиальной астме, при легочных кавернах, ори поражении бронхиальных лимфатических узлов (последний обычно по ночам в связи с повышением тонуса блуждающего нерва).
По тембру кашля можно также выделить несколько форм его:
1) короткий и осторожный кашель, обычно сопровождающийся болезненной гримасой, наблюдается при сухих плевритах и в начале крупозной пневмонии;
2) лающий кашель - при набухании ложных голосовых связок, при сдавлении трахеи (опухолью, зобом), при истерии, ори поражении гортани;
3) сиплый кашель - при воспалении голосовых связок;
4) беззвучный кашель - при изъязвлении голосовых связок, отеке их, при резкой общей слабости.
По своему характеру кашель разделяется на сухой и влажный, или, другими словами, кашель без мокроты и с мокротой, сухой кашель наблюдается часто при сухих бронхитах, раздражении гортани, плевры; влажный - при влажных бронхитах и пневмониях.
По времени появления кашля можно отметить следующие типы его:
1) утренний кашель - при хроническом воспалении верхних дыхательных путей (нос, носоглотка, придаточные носовые полости, зев, гортань, трахея), особенно у алкоголиков и курильщиков; этот кашель называют «кашлем при умывании», но он может появиться и в более ранние часы (5-7 часов утра) и тогда будит больного; он связан с накоплением мокроты за ночь и с трудным ее отхаркиванием;
2) вечерний кашель - при бронхитах, пневмониях (вследствие изменения тонуса вегетативной нервной системы в сторону ваготонин);
3) ночной кашель - в связи с ночным усилением тонуса блуждающего нерва и повышением его чувствительности - при увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов, при туберкулезе легких и др.
С точки зрения условий, при которых кашель возникает, или явлений, которыми сопровождается, надо иметь в виду следующие его формы.
1) Кашель, возникающий в связи с переменой положения тела, наблюдается при наличии полостей в легких (бронхэктазии, туберкулезные каверны, абсцесс, гангрена легких), если из них при известном положении содержимое выделяется в бронхи; обращая внимание на то, при каком именно положении появляется кашель, можно иногда установить локализацию полости в том или другом легком.
2) Кашель, возникающий в связи с приемом пищи, особенно если в мокроте появляются частицы только что принятой пищи (наблюдается при сообщении пищевода с трахеей или с бронхом (рак пищевода, изъязвившийся и прорвавшийся в дыхательные пути).
3) Кашель, сопровождающийся выделением больших количеств мокроты (выделение мокроты «полным ртом»), характерен для опорожнения полостей, особенно бронхэктазии, и для прорыва в бронх абсцесса или эмпиемы.
4) Кашель, сопровождающийся рвотой, наблюдается при коклюше у детей (рвота наступает в конце кашлевого приступа), при туберкулезе легких (при кашле после еды вследствие повышенной возбудимости n. vagi), при хроническом фарингите (вследствие раздражения чувствительной слизистой зева вязкой мокротой).