Послеоперационным осложнением является патологическое состояние, не характерное для нормально протекающего послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Послеоперационные осложнения необходимо отличать от послеоперационных реакций, являющихся естественной реакцией организма пациента на оперативное вмешательство. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживают выздоровление, и подвергают опасности жизнь больного.
Пневмония — самое частое осложнение послеоперационного периода. Частота послеоперационных пневмоний не зависит от вида обезболивания и вида анестетика. Однако длительность операции и наркоза, погрешности при его проведении увеличивают возможность послеоперационной пневмонии. Наиболее часто пневмония развивается на 2—6-е сутки после операции. В основе патогенеза послеоперационных пневмоний лежат нарушение дренажной функции бронхиального дерева, обусловливающее попадание в него инфицированных инородных частиц и задержку выведения секрета, нарушения вентиляции легких и легочного кровообращения, эндогенная и экзогенная инфекция. Пневмония в послеоперационном периоде может быть ателектатической, аспирационной, гипостатической, инфаркт-пневмонией и интеркуррентной.
Диагностика. Послеоперационная ателектатическая пневмония возникает при уже существующем ателектазе легких, температура тела повышается до 39—40 °С, появляются кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, лейкоцитоз со сдвигом влево. Выслушиваются влажные хрипы, определяется притупление перкуторного звука, на рентгенограмме очаги затемнения.
Аспирационная пневмония чаще локализуется справа в верхней доле и проявляется в ранние сроки после операции, протекает с выраженными симптомами бронхита, сопровождается болью в груди, одышкой, кашлем, температурой до 40 °С, лейкоцитозом. При объективном исследовании типичны притупление перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы. Рентгенологически определяются очаги инфильтрации или обширное затемнение. Аспирационная пневмония чаще других форм воспаления легких подвергается нагноению.
Гипостатическая пневмония, возникающая обычно в поздние сроки после операции, как правило, бывает очаговой и локализуется в задненижних отделах легких. На фоне общего тяжелого состояния усиливаются или появляются кашель, одышка. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной. Мокрота не отделяется. Аускультативно обнаруживают обильные малозвучные хрипы на фоне ослабленного дыхания. Рентгенологически не всегда удается выявить инфильтрацию легочной ткани в нижних и задневертебральных отделах легких. Заболевание протекает вяло, с трудом диагностируется.
Инфаркт-пневмония клинически протекает довольно четко. Внезапно появляются боль в боку, кашель с кровянистой мокротой, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Пораженная сторона отстает в дыхании, перкуторный звук укорочен, быстро возникают звучные влажные хрипы, шум трения плевры. Рентгенологически определяется присоединение нежных облаковидных теней к гомогенным, очерченным треугольным или разлитым затемнением.
Интеркуррентная пневмония возникает в разные сроки после операции и связана с экзогенной инфекций, охлаждением или простудой. Она выражается в виде мелкоочаговой, крупноочаговой или сливной пневмонии. Ее клиническая картина мало отличается от клинической картины бронхопневмонии.
В практике встречаются нечетко очерченные и поэтому трудно диагностируемые варианты течения послеоперационных пневмоний. Большую трудность представляет дифференцирование отдельных форм пневмонии с другими послеоперационными осложнениями. Ранняя диагностика послеоперационной пневмонии сложна, так как начальные проявления ее почти такие же, как при других послеоперационных осложнениях, характеризующихся гипертермией, тахикардией, тахипноэ.
Профилактика пневмоний должна начинаться еще до операции: санация полости рта, дыхательных путей, промывание желудка накануне операции. Необходимо предупредить переохлаждение больного как накануне операции, так и в операционной. Проведение плановых операций на фоне заболевания верхних дыхательных путей, а тем более легких следует рассматривать как врачебную ошибку. Лечение послеоперационных пневмоний включает, помимо антибактериальной терапии, адекватное обезболивание, дыхательную гимнастику, раннюю активацию больного. Большое значение имеют оксигенотерапия, аэрозольные ингаляции с использованием муколитических средств и ферментов. Антибиотики назначают в зависимости от возбудителя пневмонии и его чувствительности к тому или иному препарату с учетом его максимальной концентрации в крови.
Послеоперационный парез кишечника может осложнять любые оперативные вмешательства, однако особое значение приобретают профилактика и лечение пареза кишечника, наблюдаемого после брюшнополостных операций. Парез кишечника ограничивает вентиляцию легких, в ряде случаев может вызывать биохимические расстройства, близкие нарушениям метаболизма при острой кишечной непроходимости. Патогенез послеоперационного пареза кишечника весьма сложен и полностью не изучен. Наиболее существенными в этиологии и патогенезе данного состояния принято считать следующие факторы: нарушение деятельности вегетативной нервной системы, иннервирующей кишечник: нарушение ацетилхолинового обмена с угнетением холинергических систем; раздражение механо - и хеморецепторов кишечной стенки при ее перерасгяжении; дефицит гормонов коры надпочечников; расстройства водно-электролитного и белкового обмена.
Лечение. Борьба с парезом кишечника осуществляется с учетом патогенетических механизмов и включает мероприятия, направленные на улучшение деятельности вегетативной нервной системы (новокаиновые блокады, ганглиоблокирующие, холиномиметические препараты, перидуральная анестезия), в сочетании с гормоно - и витаминотерапией, регуляцией водно-электролитного и белкового баланса. Медикаментозную стимуляцию перистальтики кишечника (прозерин, хлорид натрия, убретид) назначают с учетом особенностей операции в сочетании с мероприятиями по декомпрессии желудочно-кишечного тракта (аспирация через назогастральный зонд). Не следует забывать о ликвидации дефицита калия при парезах желудочно-кишечного тракта. Калий усиливает перистальтику кишечника, поэтому его следует использовать вместе с растворами других электролитов. Определенный интерес представляет возможность ликвидации пареза кишечника его электростимуляцией прямоугольными импульсами тока (10 мА, 10—50 Гц) длительностью 5 мс. Электростимуляцию выполняют на фоне перидуральной блокады, которая устраняет симпатические влияния и позволяет легче вызвать парасимпатическую активность кишечника. В клинической практике используют также 10%, 20% растворы сорбитола. Стимулирующее действие сорбитола обусловлено усилением секреции желчи и, кроме того, воздействием его на преганглионарные образования, регулирующие сокращения ворсинок кишечника.